תזונה בגיל הרך קריטית להתפתחות. אז למה התחום פרוץ לגמרי?

"אחרי 20 דקות כבר לא יוצא לך חלב ואז את נותנת בקבוק, כדי שיקבל תוספת"; "את עדיין מניקה?!"; "בתמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות) יש גם חלב אם"; "גם אם הכל היה בסדר עד עכשיו, זה שכואב לך כרגע מראה שהחיבור של ההנקה לא היה טוב מעולם"; "את עדיין מניקה???" – את המשפטים האלה, ועוד רבים אחרים, אמרו לי לאורך השנים בעלי מקצוע – רופאים, אחיות, בתינוקייה, ואפילו יועצות הנקה.

נכון, אני מניקה כבר כמה שנים ברצף, אבל אחרי הלידה האחרונה, התערערתי גם אני. ההנקה לא זרמה, והיתה ירידה גדולה במשקל התינוק. בסבך ההורמונים המשתוללים ותחושות האשמה (שהן מנת חלקן של כל האימהות, ובאופן קיצוני יותר לאחר הלידה), התקשיתי להתמודד מול הקולות שקראו לי לעבור לבקבוק.

בסופו של דבר, הצלחנו לחזור למסלול. אבל ברור לי שנשים לאחר לידה ראשונה, למשל, שעוד לא צברו ידע מעשי, יתקשו לעמוד בלחץ, ויידחקו כמעט בלי לשים לב לעבור לתחליפי מזון לתינוקות, גם אם יעדיפו להניק.

באותם רגעים הורמונליים, באתנחתא נדירה של בהירות, פתאום היה לי ברור כמה שכולנו, כחברה, מפסידים. נראה שלמרות החשיבות הגדולה של ביטחון תזונתי נגיש, בגיל הכי קריטי להתפתחות קוגניטיבית ופיזית, אנחנו, נשים וגם תינוקות, הוזנחנו, ואין מדיניות סדורה, פיקוח הולם או סיוע מספק למי שידה אינה משגת.

האפשרות המומלצת על גופי הבריאות בעולם, ומשרד הבריאות ביניהם, הוא הזנה בחלב אם. ה-CDC ממליץ על חלב אם כהזנה בלעדית לתינוק ולפג מגיל הלידה ועד גיל חצי שנה. החלב, כך טוענים, אינו רק מקור לרכיבים תזונתיים, אלא גם אוסף רקמות ייחודי, עשיר במרכיבים פעילים שהתינוק לא יכול לקבל משום מקור אחר, כמו נוגדנים, הורמונים, תאי דם לבנים ותאי גזע. להנקה גם יתרונות מבחינה סביבתית, כי ייצור תרכובת מזון לתינוקות דורש גידול בקר, סטריליזציה והכנה של בקבוקים וכלים נלווים ועוד.

למרות יתרונותיה של הנקה, תמ"ל הוא מוצר מאוד נצרך. לפי סקר משרד הבריאות שנערך ב-2019-2020 על מצב התזונה של תינוקות בני 9-12 חודשים, 76.7% מהתינוקות צרכו תמ"ל באופן קבוע מאז שחזרו מבית היולדות, אם כהשלמה להנקה, אם כהזנה בלעדית. לעומת זאת, בתקופה הזו שיעורי ההנקה עלו אך במעט.

לפי ארגון הבריאות העולמי, רק 44% מהנשים בעולם מניקות בלעדית מתחת לגיל חצי שנה (נתונים אחרים מעידים שהשיעורים אף נמוכים מזה). בישראל, לפי הסקר של משרד הבריאות, 92% מהנשים הניקו את תינוקן לפחות פעם אחת, אבל ב-2019-2020 רק 15% בערך מהתינוקות מתחת לגיל חצי שנה ניזונו בלעדית מחלב אם.

"בואי נניח עולם אופטימלי – בתי החולים מצמידים לכל אימא יועצת הנקה, עדיין באחוז מסוים יהיו בעיות בהנקה ויהיו תינוקות שלא יוכלו לקבל חלב אם. לא יעזור כלום", אומרת ד"ר שרון ברנסבורג צברי, ביוכימאית ויועצת הנקה מוסמכת IBCLC, שמנהלת את הבנק הלאומי לחלב האם המופעל באמצעות מגן דוד אדום.

אין ספק שתמ"ל הוא מוצר חיוני, ועדיין, איך הגענו למצב שבו רוב הנשים בעולם לא מניקות? הריכוזיות בשוק, היעדר פיקוח ומגבלות על שיווק תמ"ל תרמו כנראה את תרומתם.

בארה"ב הריכוזיות הובילה למצב חירום לאומי. בפברואר אשתקד, חברת אבוט סגרה זמנית את מפעל מזון התינוקות סימילאק במישיגן שבארה"ב בהוראת ה-FDA, וזימנה החזר ("ריקול") של כמה ממוצריה. זאת, לאחר ששני תינוקות אושפזו ומתו, ועלה חשד שמקור הזיהום באבקה. המהלך גרם למחסור במזון תינוקות בכל ארה"ב, שהגיע במדינות מסוימות לשיעור של מעל 50% מהמצאי במדפים.

בארה"ב פועלות בימים שבשגרה ארבע חברות מזון לתינוקות – אבוט (ששולטת בכמחצית מהשוק), מיד ג'ונסון, נסטלה ופריגו – שאחראיות על 98% מסך התוצרת. המשמעות היא שכאשר מפעל אחד נסגר, נוצרת סכנה של מחסור רציני. במקרה ההוא, המחסור הוביל את הממשל להוציא פטורים ליבוא מזון תינוקות לארה"ב מכוח מצב חירום.

גם בישראל המצב לא מזהיר במיוחד. לפי דו"ח רשות ההגבלים העסקיים מ-2018, ענף התמ"ל מאופיין במיעוט שחקנים ובריכוזיות גבוהה. כיום, עם יציאת מותג שופרסל מהשוק, השוק בישראל כולל ארבע חברות: אחת מקומית ושלוש יבואניות – מטרנה ונאן של חברת אסם שבבעלות נסטלה, סימילאק של היבואנית פרומדיקו (אבוט), ונוטרילון של טבע. מטרנה הוא מזון התינוקות היחיד שמיוצר בישראל.

פיקוח – לא רק על המחיר

בתחום התמ"ל מתגלגל כסף גדול. לפי דו"ח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת מ-2022, המתבסס על נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, נכון ל-2018 היה סך ההוצאה על תרכובות מזון לתינוקות של כלל משקי הבית 748 מיליון שקל – כ-164 שקל בממוצע בחודש למשק בית. זאת, לעומת 571 מיליון שקל ב-2013. בשנים אלה, ההוצאה הממוצעת של משק בית על תמ"ל גדלה ב-16.6%. לפי דו"ח ארגון הבריאות העולמי מ-2022, חברות התמ"ל בעולם הרוויחו 55 מיליארד דולר ב-2019.

"הנקה וחלב אם הם לטובת התינוק, וחוסר ידע הוא משהו פתיר", אומרת ברנסבורג צברי. אבל, לטענתה, "לחברות המזון מאוד משתלם לשים כסף בבתי החולים". ואכן, דו"ח ארגון הבריאות העולמי מצא שלרופאים ולמיילדות השפעה גדולה מאוד על האימהות בנוגע לשיטות האכלה של תינוקות.

לפי הדו"ח, בבנגלדש קרוב ל-60% מנשים אחרי לידה קיבלו המלצה מאיש מקצוע להאכיל בתמ"ל. בניגריה 45% מהנשים קיבלו המלצה כזו. בישראל, סקר משרד הבריאות מראה שכ-12% מהנשים נתנו לתינוקות תמ"ל במחלקת יולדות בגלל החלטת הצוות הרפואי (8% כשהיתה סיבה רפואית ו-4% ללא סיבה רפואית). המלצות כאלה מובילות לעתים מזומנות להפסקה מלאה או חלקית של הנקה.

הנתונים האלה צורמים במיוחד לנוכח מצב הביטחון התזונתי בישראל בכלל, ואצל תינוקות בפרט. לפי דו"ח העוני האלטרנטיבי של "לתת" שיצא לאחרונה, כמעט חצי מנתמכי הסיוע (47.3%) שבביתם יש תינוקות העידו שבשל מצבם הכלכלי הם נאלצו לוותר על מזון לתינוקות או לתת פחות מהכמות המומלצת. לפי הדו"ח, ישראל מדורגת במקום השלישי מהסוף בשיעורי העוני של ילדים במדינות OECD.

מזון לתינוקות הוא גם בין המוצרים הנגנבים ביותר, ובתקופות של התייקרויות המצב נהיה אף חמור יותר. הפתרונות החלקיים במקרה הזה, כמו בסוגיות שונות של ביטחון תזונתי, הגיעו לאורך השנים בדמות סיוע מעמותות המזון, שמחלקות, בין היתר, מזון לתינוקות, ומיוזמות ייעודיות לנושא כמו הבנק החברתי למזון תינוקות.

באפריל אשתקד, החליט משרד הרווחה להיענות למצוקה הקשה ולממן מזון תינוקות למשפחות שחיות בעוני, מגיל לידה ועד גיל שנה, באמצעות תווי קנייה בסך 240 שקל לחודש. התווים האלה שווים לכ-6 חבילות מזון, ואמורות לספק את צורכי התינוק לחודש ואף יותר.

בניסיון לתת מענה הולם יותר, בממשלה הקודמת הועלתה הצעת חוק לפיקוח על מוצרי מזון לתינוקות, שיזמה ח"כ אמילי מואטי (העבודה), בהמשך להצעות חוק שונות שהועלו בעבר בנושא. מחיר התמ"ל היה תחת פיקוח עד 1999, וב-2001 הפיקוח הוסר כליל. הצעת החוק שאפה להקל על הנטל הכלכלי הכבד המוטל על כלל המשפחות, בפרט משפחות צעירות, ברכישת מזון לתינוקות. אין לה זכר בהסכמים הקואליציוניים של הממשלה הנוכחית.

לתפיסתה של ברנסבורג צברי, חקיקה בעניין לא צריכה לכלול רק פיקוח על המחיר, אלא גם הגבלות על פרסום. כבר נמצא כי קיים קשר בין פרסום מוצרי תמ"ל לירידה בשיעורי ההנקה. לכן, הסוגיות מעוגנות בקוד בינלאומי שנוסח ב-1981 על ידי ארגון הבריאות העולמי. הן מועלות גם בדו"ח ארגון הבריאות העולמי, שבו הוצע למדינות לפעול, בין היתר, באמצעים משפטיים נגד שיווק אגרסיבי מצד חברות התמ"ל. הדיון בוועדת הכלכלה, בעניין הצעת החוק לפיקוח עסק גם הוא בשאלת הפרסום, כאשר ידוע שיש הפרות רבות במדינות שונות, ובהן ישראל.

אבל אין גם תמיכה ייעודית לנשים מניקות שחיות בעוני. זאת, למרות החשיבות הגדולה של תזונה לאם מניקה ובכלל כאמצעי לעידוד הנקה, ואף שעמדת משרד הבריאות עצמו היא שצריך לתמוך בנשים מניקות (המשרד ממליץ גם לסבסד תמ"ל עד גיל שנה, אך טוען כי "סובסידיה לתמ"ל ו/או פיקוח על מחירי התמ"ל אינה יכולה כשלעצמה לספק מענה תזונתי הולם למשפחות החיות בעוני, ואף יכולה לפגוע בבריאותם").

הסיבות לכך שנשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך מניקות פחות הן השיווק האגרסיבי של תמ"ל והיעדר תמיכה חברתית ותרבותית בהנקה. בניגוד לישראל, התוכנית האמריקאית WIC (ר"ת Women, Infants, and Children) לנשים, תינוקות וילדים במצבי סיכון, כן מעניקה סיוע באמצעות מארזי מזון לנשים מניקות, ולא רק בדמות תמ"ל.

לצמצם את התלות

קשה מאוד שלא לתהות מדוע המדינה נעדרת מתפקידה להגן על ביטחונם התזונתי של תינוקות, הקריטי כל כך להמשך התפתחותם התקינה. הפתרון המרכזי, הרבה לפני הפיקוח, צריך לחתור לעידוד הנקה, לא רק מסיבות בריאותיות, אלא כדי להפחית את התלות הכל כך בעייתית בחברות התמ"ל.

הכוונה היא לא רק לעודד הנקה באמצעות זכאות לשעת הנקה ומידע ליולדות טריות, אלא באמצעות מנגנונים נוספים, כמו תמריצים כספיים, השתתפות בעלות ייעוץ הנקה והארכת חופשת הלידה. זאת, לצד עידוד העברת תרומות מפוקחות של חלב אם בקהילה בין תינוקות, והעברת ידע מקצועי מהימן לבעלי מקצוע כמו רופאים ואחיות. אלה יוכלו להגדיל צריכת חלב אם ברמה הלאומית וברמה המשקית.

אבל השיחה עם ברנסבורג צברי הבהירה לי שהבעיה נעוצה לא רק במבנה הריכוזי של השוק. "במצב האידיאלי הייתי רוצה שתינוק שחלב אימו אינו בנמצא יוכל לקבל חלב מהבנק [החלב]", אומרת ברנסבורג צברי, "אבל צריך להבין, שלמעט תינוקות במצב מאוד קשה, אני לא חושבת שאפשר לתת חצי שנה חלב אם מתרומות.

"צריך להבין שחלב אם הוא לא אינסופי. שאיבת יתר לא טובה ולא בריאה גם לאימהות וגם לתינוקות שלהן. יש כמות מסוימת של חלב איכותי שאפשר להשיג ואת המשאב הזה צריך ללמוד איך לחלק".

היוזמה להקמת בנק החלב החלה במד"א ב-2017, במטרה להבטיח אספקת חלב אם מפוקח לתינוקות ופגים, ללא עלות, בדומה לשירותי הדם הלאומיים. מאחר שחלב אם הוא רקמה אנושית, בדומה לדם, הוא חלק משירותי הדם של מד"א. בעולם פועלים בערך 750 בנקי חלב, כמחציתם במדינות מפותחות. כמו בנקים רבים בעולם, גם הבנק בישראל פועל כארגון ללא מטרות רווח.

בשל החשיבות שלו, חלב אם מוגדר כ"טיפול מציל חיים" לתינוק הנזקק. כשאין בנמצא חלב אם מהאם הביולוגית, מנות חלב מבנק החלב הן האפשרות המומלצת על ידי גופי הבריאות בעולם.

הבנק אחראי על איסוף תרומות חלב מאימהות מתנדבות שעוברות סקר מקדים, על עיבוד החלב ועל אספקתו לפגים וליילודים בבתי החולים השונים בארץ. כל התרומות נאספות ונבדקות בכל שלבי ההליך כדי להבטיח שהמנות ברמת איכות ובטיחות גבוהה. הן ניתנות לכל תינוק או פג נזקק ללא הבדל דת או גזע. על התורמות לעמוד בתנאים רבים כדי להתקבל כתורמות, אומרת ברנסבורג-צברי.

כמה חלב אם מסופק באמצעות הבנק לתינוקות?

"165 ליטר לחודש לערך, וזה אמור לגדול. החלב הולך לרוב בתי החולים בארץ. בדומה לתרומת דם, יש מחיר למנת חלב אם, בגלל התפעול והפיקוח מסביב. קשה לנו לדעת כמה תינוקות עושים בו שימוש, כי בתי החולים לא מחויבים לדווח. לפי הנחיות משרד הבריאות, כל תינוק שנולד מתחת לשבוע 32 או מתחת לקילו וחצי, שחלב אימו אינו בנמצא, אמור לקבל חלב מהבנק, אבל נראה שיש תת שימוש. עושים בו שימוש לקידום הנקה, אבל זה תהליך שייקח זמן בישראל".

ב-2020 הבנק עמד בפני סכנת סגירה מיידית ו-350 ליטר של חלב כמעט נזרקו לפח, בשל מחסור בתקציב. ברגע האחרון הבנק ניצל, ונמצא פתרון להפעלתו. הקלות הבלתי נתפסת של סגירתו והפגיעה האפשרית בתינוקות שזקוקים לו מלמדת גם היא על סדר העדיפויות הלקוי של קובעי המדיניות בכל הנגוע לביטחון תזונתי בגיל הרך.

היית רוצה לראות את הבנק מתרחב לעוד אוכלוסיות? האם זה יכול להיות פתרון נוסף לאנשים שחיים בחוסר ביטחון תזונתי?

ברנסבורג צברי: "קודם כל בנק חלב אם הוא מוצר רפואי. לצורך העניין, חלב אם זה הזנה מרפאה. ולפיכך אנחנו צריכים לתעדף אותו בראש ובראשונה לפי מצבם של התינוקות. אני מבינה שלהורים לפעמים נורא קשה. אימהות אומרות לי: עברתי כריתה מניעתית', ואני מאוד מאוד אמפתית, אבל עדיין התינוקות לא צריכים לשלם את המחיר על ההחלטות של האימא, ולכן תינוק שחולה יותר, יקבל חלב מהבנק לפני תינוק בריא יותר. אין מה לעשות. זה משאב מוגבל וצריך להבין את זה. ככל שהקהילה תבין את החשיבות של תיעול תרומות חלב, כמובן שנוכל לעזור יותר".

בסופו של דבר, ברנסבורג צברי מצליחה לשרטט תמונה רחבה ולא יפה במיוחד על האופן שבו הזנת תינוקות לא זוכה להתייחסות מספקת. האווירה הכללית, לדעתה, לא תורמת לשינוי. "השיח הוא סביב הרגשות של האמא", היא אומרת, "על הצרכים של ההורה ועל הקושי של ההורה. יש פה מצב מטורף של קטין חסר ישע, שזקוק לנו וקולו לא נשמע. האימהות יהיו לבד או עם עוד אישה בחדר, אבל תינוקות שמים 25 בחדר כשהם זקוקים לטיפול 24/7 על אחות וחצי. זה צריך להיות הפוך.

"אני חושבת שזה מאוד מתחבר לשיח של החברה המערבית, שמתרכזת בהורה. התמונה היא הרבה יותר מורכבת, והנקה היא פן אחד שלה. אני חושבת שאתה יכול להיות הורה מעולה ולא להניק".

למרות התמונה המורכבת שמייצרת המציאות שבה אנחנו חיות, אני עדיין מתקשה לוותר על רעיון אידאי שבו שבט נשים יניקו אחת עבור תינוק רעותה, כפי שהיה נהוג במקומות רבים במהלך ההיסטוריה, וחברות התמ"ל ייזנחו מאחור. אבל אחרי השיחה אני כבר מבינה שגם בעולם כזה יש תלות – תלות באישה אחרת, בהרגלי ההיגיינה שלה ובעוד אינספור משתנים שאין עליהם שליטה. לכן, ההסדרה של שוק התמ"ל כל כך קריטית.