newsletter
השיחה מגיעה אליך
רוצה לקבל את מיטב הסיפורים של שיחה מקומית ישר למייל? הניוזלטר השבועי שלנו הוא התשובה בשבילך.

בצעד חסר תקדים, ה-FDA נגרר לקיצורי דרך מסוכנים

מינהל המזון והתרופות האמריקאי - שקם והתפתח בעקבות ההכרה כי תרופות שלא עברו את כל המבדקים הנחוצים עלולות להיות מסוכנות - הרים דגל לבן לנוכח החרדה ממגיפת הקורונה והאווירה הפוליטית האנטי-מדעית, ואישר לשימוש שתי תרופות ללא ראיות מספקות

מאת:
השאירו תגובה
א א א

ב-10 בפברואר הכריז שר הבריאות האמריקאי על מצב חירום, והסמיך את מינהל המזון והתרופות (ה-FDA) לאשר לשימוש תרופות לחולים קשים במחלה הנגרמת על ידי וירוס הקורונה (קוביד-19) – גם כאשר הראיות הקיימות על השפעותיה של התרופה על חולים אלה היו חלשות או חלקיות.

מתוקף הסמכות הזאת אישרה מנהלת החטיבה לתרופות של ה-FDA בחודש האחרון שתי תרופות חדשות, שבימים כתיקונם הזמן שהיה נדרש להשלמת תהליך בדיקתן והשגת האישור להפצתן היה לפחות שלוש שנים.

טכנאית במרכז הרפואי הצבאי ברוק בטקסס, מכינה תרופה במסגרת ניסוי ברמדסביר לטיפול בקוביד-19 (צילום: ג'ייסון וו. אדוארדס, צבא ארה"ב)

טכנאית במרכז הרפואי הצבאי ברוק בטקסס, מכינה תרופה במסגרת ניסוי ברמדסביר לטיפול בקוביד-19 (צילום: ג'ייסון וו. אדוארדס, צבא ארה"ב)

אחת מהתרופות האלה, כלורוקווין (והנגזרת שלה הידרוכלורוקווין), נכנסה לשימוש כתרופה נגד מלריה ב-1947, ובאמצע שנות ה-50 החלו להשתמש בה כתרופה נגד דלקת פרקים. באמצע שנות ה-80 הופיעו דיווחים על פעילות אנטי-ויראלית של כלורוקווין בתנאי מעבדה, אך ניסיונות מעטים לרפא מחלות ויראליות באמצעות התרופה לא עלו יפה.

לפני כמה שבועות דיווחו הסינים על תוצאות מעודדות בסדרה של כ-100 חולי קוביד-19 שקיבלו כלורוקווין. ההודעה לא גובתה בפרסומים מדעיים או במסדי נתונים שיאפשרו להעריך את אמינותה ומשמעותה.

מנגד, הניסיון המצטבר בטיפול בכלורוקווין בחולי מלריה ודלקת פרקים הצביע על כמה תופעות לוואי חמורות, אם כי בתדירות נמוכה. אחת מהן, למשל, היא הפרעה חשמלית בלב שיכולה להוביל למוות פתאומי ב-1% מהחולים. נוכח המספר הגבוה של חולי קוביד-19, מתן התרופה למאות אלפי חולים יכולה לגרום למותם של אלפים.

התרופה השנייה, רמדסביר, פותחה כתכשיר אנטי-ויראלי שהצליח לעכב הכפלת וירוסים בתרביות תאים ובבעלי חיים, וכן הראה יעילות בטיפול באבולה הקטלנית בקופים (פרימטים), אך לא בבני אדם.

עד למתן האישור להפצת התרופה לחולי קוביד-19 על ידי ה-FDA, הראיות שהצטברו בנוגע אליה היו תוצאות ביניים של מחקר שהחל כחודש לפני מתן האישור ואמור להימשך כשנתיים. התוצאות האלה הראו קיצור משך המחלה וירידה גבולית בתמותה בחולים קשים שטופלו בתרופה לעומת קבוצת הביקורת. אך מניסיון העבר, תוצאות חלקיות של מחקר הן בעלות פוטנציאל גבוה לטעות – הן לגבי התועלת היחסית, והן לגבי הנזק האפשרי.

זעקות הנואשים נוכח שיעורי התמותה הגבוהים בקרב חולי קוביד-19 בחלק מהמדינות שינו סדרי בראשית. ה-FDA – שקם והתפתח לנוכח ההכרה כי במדע אין קיצורי דרך, ותרופות שלא עברו את כל המבדקים הנחוצים עלולות להיות קטלניות – החליט להפר את התקנות שהנחו את פעולתו ב-70 השנים האחרונות, בניסיון לתת תקווה להמונים המשוועים לעזרה.

משרדי ה-FDA במרילנד (צילום: מינהל המזון והתרופות האמריקאי)

משרדי ה-FDA במרילנד (צילום: מינהל המזון והתרופות האמריקאי)

משבר התלידומיד

ה-FDA – הרגולטור האחראי לפקח על מזון, תרופות ומיכשור רפואי – נחשב כיום לתקן הזהב (מלשון gold standard) העולמי, אך תחילתו היתה במחלקה קטנה במשרד החקלאות שאיתרה כשלים חמורים בתעשיית התרופות, ללא שיניים לפעול נגדם.

ב-1906 חתם הנשיא תיאודור רוזוולט על תקנה שמקנה לרשות סמכויות לתבוע יצרנים ששיווקו תרופות מהולות באיכות ירודה והציגו מצג שווא, אך מכיוון שתביעה כזאת היתה כרוכה בהוכחת כוונת זדון, האיום על היצרנים היה משול לאיום באקדח ללא כדורים.

הרעלה של כמה עשרות אנשים מתרופה נפוצה בשם אליקסיר סולפנאמיד (אנטיביוטיקה מוקדמת) ב-1938 גרמה לזעזוע עמוק בקרב הציבור האמריקאי. בתגובה הרחיב הקונגרס את סמכויותיו של ה-FDA. החקיקה החדשה הטילה על המינהל לערוך בדיקת בטיחות לכל תרופה לפני צאתה לשוק. בנוסף, קבעו המחוקקים כי על המינהל לבדוק את אמינות הפרסומים הנלווים לתרופה, ולהגיש תביעה נגד יצרנים שייחסו לתרופה סגולות שאין כל הוכחה שאכן קיימות בה.

בשנות ה-50 יצאו לשוק כמה תרופות שגרמו נזק למספר לא מבוטל של חולים. פרשת התלידומיד היתה ללא ספק החמורה שבהן. התרופה שווקה באירופה כתכשיר אפקטיבי נגד הפרעות בשינה, מתח ובחילות בוקר. כמה שנים לאחר מכן הסתבר כי היא גרמה להולדתם של אלפי תינוקות עם מומים קשים בגפיים.

התרופה אמנם לא נכנסה לשימוש בארה"ב עקב נחישותה של עובדת ה-FDA פרנסס קסלי, אך הזעזוע העמוק שעוררה הפרשה הובילה בסופו של דבר לתיקון לחוק שהרחיב את סמכויות המינהל, שהוכנס בלחץ הנשיא ג'ון פ. קנדי ב-1962. על פי התקנות החדשות, יצרני התרופות חוייבו לספק ל-FDA ראיות כי התרופה לא רק בטוחה, אלא גם יעילה יותר מהטיפולים הקיימים.

הנשיא ג'ון פ. קנדי מעניק פרס לפרנסס קסלי, האישה שמנעה את כניסת התלידומיד לארה"ב (צילום: מינהל המזון והתרופות האמריקאי)

הנשיא ג'ון פ. קנדי מעניק פרס לפרנסס קסלי, האישה שמנעה את כניסת התלידומיד לארה"ב (צילום: מינהל המזון והתרופות האמריקאי)

במהלך השנים הוסדר תהליך אישור התרופות לשיווק, ונפרש על פני שלוש פאזות של ניסויים קליניים – בפיקוח ישיר של ה-FDA. הנתונים נבחנים על ידי אנשי המינהל, ולאחר מכן על ידי ועדה מייעצת של מומחים. רק בתום תהליך ארוך ויקר, מאושרת התרופה לשיווק.

ואם לא די בכך, היצרניות נדרשות לערוך מעקב גם אחרי שהתרופה יוצאת לשוק, כדי לגלות בעיות בטיחות שלא נחשפו בניסויים הראשוניים.

תהליך קפדני זה אמנם מונע את יציאתן לשוק של תרופות שפוטנציאל הנזק שלהן עולה על התועלת (אף כי גם הוא אינו חף משגיאות), אך יש לו גם מחירים כבדים. משך הזמן הממוצע שחולף מניסוי המעבדה עד לאישור של תרופה הוא כ-13 שנה, ועלותו כ-1.3 מיליארד דולר לתרופה.

יותר מ-90% מהתרופות שנכנסות לתהליך של אישור נכשלות באחד משלבי הבדיקה. כל שנת עיכוב של יציאה לשוק של תרופה שנחשבת "מצילת חיים" גורמת על פי תחשיב אחד ל-32 אלף עד 76 אלף מקרי מוות בעשור לאחר אישור התרופה.

בתגובה לבעיות אלה נפתחו מסלולים מקוצרים לאישור של תרופות, שמשכם 4.7 שנים בממוצע – מתוך ידיעה ברורה, שאכן התממשה, כי הסיכון ליציאת תרופות מזיקות לשוק יגדל. אך לא המחוקקים ולא אנשי ה-FDA שיערו עד עכשיו שיש גם מסלול נוסף – מסלול הנואשים.

המדען שהפך לנוכל

פרופ' אנדרו אייוי היה בשלהי קריירה אקדמית מזהירה. הוא היה פרופסור לפיזיולוגיה ופרמקולוגיה, בעל תפקיד מינהלי בכיר באוניברסיטה, ובעברו נשיא של החברות הרפואיות לרפואה פנימית ולפיזיולוגיה ויועץ למועצה הלאומית לסרטן.

אחרי מלחמת העולם השנייה אייוי היה יועץ רפואי ומדעי במשפט נירנברג וניסח את קוד נירנברג לניסויים בבני אדם. במסגרת תפקידיו הרבים, היה שותף פעיל בוועדות שאיתרו והפעילו אמצעים כנגד שרלטנים, רמאים וזייפנים שהציעו לחולי סרטן תקוות שווא.

במרץ 1951, בגיל 58, ערך אייוי יחד עם שותפו סטיבן דורוביץ מסיבת עיתונאים שבה הציגו תרופה חדשה נגד סרטן – קרביוזן. הניסויים שנערכו עד עתה, הצהיר אייוי, שכנעו אותי כי קרביוזן שאותה פיתח דורוביץ מסוגל לצמק גידולים סרטניים.

השפעותיה הקליניות של התרופה מרשימות עוד יותר, הוסיף. היא מורידה את הצורך במשככי כאבים ומחזירה תיאבון ושינה סדורה. במקרים לא מעטים חולים שהיו רתוקים למטה חוזרים לפעילות מלאה.

הכותרות זעקו: "פריצת דרך בטיפול בסרטן". המוניטין של אייוי העצים במידה ניכרת את התהודה של הידיעה. מיד לאחר הפרסום האוניברסיטה קיבלה גל גואה של בקשות להצטרף לקבוצת המטופלים בקרביוזן.

אנשי האוניברסיטה המופתעים דחו את הפניות, אך הדרישה לקרביוזן רק הלכה וגברה. כשנה וחצי לאחר ההודעה צמחה תנועת המונים שלחצה על כל מוסדות השלטון לאשר את תרופת הפלא לשימוש נרחב מוקדם ככל האפשר.

חבריו של אנדרו אייוי עשו כל מאמץ לשכנע אותו כי יש לחזור לדרך המלך – לחשוף את הרכבה המדויק של התרופה ולהעביר אותה שורה של ניסויים קלינים כנדרש כדי להוכיח את יעילותה. אך הוא היה חדור אמונה וסירב להיענות להפצרותיהם.

לאחר שנואשו, יצאו המדענים לעימות גלוי. ארבעה מומחים ידועי שם פירסמו דוח מקיף בז'ורנל הרפואי החשוב JAMA וקבעו נחרצות כי מעקב אחרי 100 חולי סרטן ב 6 מקומות שונים שקיבלו טיפול בקרביוזן הראה כי לתרופה אין כל השפעה על מהלך המחלה.

במהלך מפתיע שינו אייוי ודורוביץ מסלול וניסו לקבל הכרה רשמית הן מה-FDA והן מהמכון הלאומי לסרטן. הם נדחו בטענה שהמידע המקדים שאותו נדרשו להגיש  לא עמד בסטנדרט מדעי מינימלי, ולכן אין עילה לעריכת  מחקרים קלינים מבוקרים ובוודאי לא לאישורו לשימוש כפי שדרשו.

נוכח התיקון לחוק – שעבר ב-1962 ונכנס לתוקף ב-7 ביוני 1963 – שקבע כי הפצת תרופה ללא אישור FDA  הוא בגדר עבירה פלילית, הזהירה הרשות את המפיצים של קרביוזן כי עליהם לחדול לשווק את התרופה בתאריך הנקוב, אחרת תפתח נגדם חקירה וינקטו הליכים פלילים.

נוכח האיום על הפסקת השיווק של התרופה שהרבה חולים האמינו כי היא זו שמחזיקה אותם בחיים, צרו החולים ובני משפחותיהם על וושינגטון, נפגשו עם אנשי משרד הבריאות ואנשי הקונגרס, ובמקביל פירסמו מודעות בכל העיתונים הגדולים תחת הכותרת: "סרטן, קרביוזן והבושה הלאומית".

לאחר מאמצים השיגו אנשי ה-FDA את התרופה וערכו אנליזה כימית. הם מצאו כי קרביוזן אינה אלא קריאטין פשוט מהול בשמן מינרלי, ללא כל השפעה על תהליכים סרטניים. לאור זאת העביר המינהל בקשה למשרד המשפטים לפתוח בחקירה נגד המפתחים והמפיצים של קרביוזן.

ב-1964 חבר מושבעים גדול בשיקגו הורה להעמיד לדין את אייוי, דורוביץ, אחיו-שותפו ורופא נוסף, בגין 49 עבירות על התקנות לפיתוח והפצה של תרופות חדשות. העונש על הרשעה לכל אחד מהנאשמים היה צפוי להיות קנס של 334 אלף דולר או 127 שנות מאסר.

הגשת כתבי האישום לא שינתה דבר. אייוי טען כי שבועת היפוקרטס מחייבת אותו להמשיך לרשום לחוליו קרביוזן. הביקוש לתרופה גדל ומעמדו של אייוי התחזק. המשפט שהתקיים בשיקגו נמשך כ-9 חודשים, כלל 20 אלף עמודי פרוטוקול, 121 עדי תביעה ו-57 עדי הגנה. המושבעים, שהושפעו ככל הנראה מהתעמולה המסיבית שניהל אייוי לפני ובמהלך המשפט, זיכו את כל ארבעת הנאשמים מכל סעיפי האישום,  אך לאחריו פרש אייוי מעסקי הקרביוזן.

הפצת התרופה נמשכה שבע שנים נוספות, והיא הוצאה לבסוף משימוש ב-1973, בעקבות חקיקה מיוחדת של בית הנבחרים בעניין.

גם בארזים נפלה שלהבת

מחלת דושן היא מחלת שרירים ניוונית בעלת רקע גנטי. סימפטומים של חולשת שרירים בקרב החולים מתחילים בסביבות גיל 4, כאשר בהמשך החולשה הופכת לקושי ניכר בתנועה. רוב החולים מתנייעים באמצעות כסא גלגלים בעשור השני לחייהם. תוחלת החיים של החולים היא פחות מ-30 שנה.

המחלה נגרמת על ידי מוטציה בגן היוצר את החלבון דיסטרופין שעוזר לייצב את סיבי השריר. עד 2016 לא היה כל טיפול למחלה. בבקשה שהגישו יצרני תרופות ל-FDA לאישור תרופה חדשה נגד דושן בשם אטפלירסן (Eteplirsen), הם טענו כי החומר הכימי שממנו מורכבת התרופה מחולל שינוי בגן המאפשר ייצור של גרסה פונקציונלית של החלבון דיסטרופין וכך נמנע הרס של סיבי השריר.

כבסיס לאישור התרופה, הגישה חברת התרופות תוצאות של מחקר מבוקר כפול סמיות, שכלל 12 חולים שהוקצו אקראית לשלוש קבוצות: ארבעה חולים קיבלו מינון נמוך של התרופה, ארבעה קיבלו מינון גבוה, וארבעה קיבלו פלצבו (תרופת דמה). המעקב נמשך 24 שבועות.

בסופו של הניסוי נמצא כי העלייה בכמות החלבון דיסטרופין בחולים שנטלו את תרופת הניסוי בהשוואה לאלה שנטלו פלצבו היתה מזערית. המדד המקובל להערכה תפקודית – מרחק הליכה במשך שש דקות – היה דומה בקבוצות הניסוי ובקבוצת הביקורת.

כאשר הוציאו מהקבוצה שקיבלה את התרופה שני חולים שהידרדרו במהירות אחרי התחלת הניסוי, היה יתרון לקבוצת החולים שקיבלו אטפלירסן. אף שאנליזה כזאת אינה מקובלת ועלולה לגרום להטיות קשות, בחרו המפתחים להדגיש דווקא את הממצא הזה.

ד"ר רוברט קליף, לשעבר ראש מינהל המזון והתרופות האמריקאי (צילום: מייקל ג'יי. ארמאת, FDA)

ד"ר רוברט קליף, לשעבר ראש מינהל המזון והתרופות האמריקאי (צילום: מייקל ג'יי. ארמאת, FDA)

לנוכח התוצאות האלה, כל אנשי ה-FDA שהיו מעורבים בבדיקת התרופה הצביעו נגד אישורה. בצעד מקובל, כינס ה-FDA ועדה מייעצת המורכבת ברובה מאנשי מקצוע. בשל רגישות הנושא – תרופה למחלה קטלנית וחשוכת מרפא – ערכה הוועדה שימוע פומבי, שבו השתתפו כ-1,000 בני אדם.

לאחר הדיון המקצועי, איפשרה הוועדה לחולים ולבני משפחותיהם להשמיע את דברם. הם ניסו במשך ארבע שעות, באמצעות סיפורים קורעי לב, לשכנע את חברי הוועדה לאשר את התרופה. אך הוועדה לא השתכנעה, והצביעה נגד אישור התרופה.

בצעד חריג, המדענית הראשית של ה-FDA דחתה את המלצות אנשי הרשות והוועדה המייעצת והחליטה לאשר את התרופה. היא נימקה את החלטתה בכך שייתכן שגם עלייה מזערית ברמת החלבון הפגום עשויה להיות משמעותית מבחינה קלינית – טענה מופרכת בעליל.

הצוות המדעי עירער על החלטתה בפני ראש המינהל רוברט כליף, אך הוא דחה את הערעור והתרופה אושרה לשימוש בספטמבר 2016. המינהל ביקש מהיצרנים לערוך מחקר גדול נוסף כדי לאמת את התועלת הקלינית של התרופה, אך הרכבת כבר יצאה מהתחנה. מחיר התרופה מוערך ב-300 אלף דולר לשנת טיפול. מחקר מקיף יכול לקחת שנים, או לא להתרחש בכלל.

הרגולטור הרים דגל לבן

ההיסטוריה של המדע מלמדת שבדרך לתגליות הגדולות אין קיצורי דרך. זוהי דרך פתלתלה וארוכה, ולא ניתן לקבוע בה לוחות זמנים מראש. תרופות שנראו מבטיחות הוכחו ככישלון צורב, וההיפך. מסלול שנראה קצר וברור התגלה כדרך מלאת מהמורות ומכשולים שלקח שנים רבות להתגבר עליהם.

מובן לגמרי שהחולים הנוטים למות, הנואשים והמפוחדים, ובני משפחותיהם אינם מוותרים על האחיזה בחיים, וכשאוזלים האמצעים שנמצאים על השולחן (כמו תרופות שאושרו לשימוש על ידי הרשויות), הם פונים לכל מי שמציע להם קצה חוט של תקווה. למקום הזה נכנסים פעמים רבות שרלטנים או מדענים מתוסכלים, ולרוב יש מי שיעמוד בסחף.

אך ככל שגוברים האינטרסים, או שגובר הפחד והלחץ הציבורי, למשל תחת עננה של מגיפה – גם מדענים מהשורה ורגולטורים קשוחים מרימים דגל לבן. והמצב נהיה חמור אף יותר ככל שהאווירה הפוליטית והציבורית נהיית יותר ויותר אנטי-מדעית ובלתי אחראית. זאת, אף שקיצורי הדרך לרוב אינם משיגים דבר ממשי – לא שיפור קליני ולא עלייה בתוחלת החיים.

ד"ר בנימין מוזס הוא רופא פנימי ואפידמיולוג קליני

א א א
ועוד הערה לסיום:

הפוסט שקראת עכשיו לא במקרה נמצא פה, בשיחה מקומית. צוות האתר משקיע יום-יום המון מחשבה ועבודה קשה כדי להביא לקוראים שלנו מידע שלא נמצא במקומות אחרים, לפרסם תחקירים ייחודיים, להגיב מהר לאירועים חדשותיים מתגלגלים, ולתת במה לקולות מושתקים בחברה ולפועלות ולפעילים למען שלום, שוויון וצדק חברתי.

כבמה שעושה עיתונות עצמאית אנחנו לא נמצאים בכיס של אף בעל הון, ולא של השלטון. הרבה מהכתיבה באתר נעשה בהתנדבות מלאה. ועדיין, העבודה שלנו עולה כסף. זה זמן עריכה, וזה צילום, תרגום, שירותי מחשוב, ייעוץ משפטי ועוד.

אם כל אחת ואחד ממאות אלפי הקוראים שמגיעים לשיחה מקומית כל שנה יתרום ולו תרומה קטנה – נוכל לעמוד על הרגליים באופן עצמאי לגמרי. אם כל אחד יתמוך בנו בתרומה חודשית צנועה – נוכל לצמוח ולהרחיב את הפעילות שלנו פי כמה.

הצטרפו להצלחה שלנו בשיחה מקומית
תרמו לחיזוק העיתונות העצמאית של שיחה מקומית

לחצו כאן
שר החינוך לשעבר, נפתלי בנט, בישיבת ועדת הכספים בכנסת, ב-5 בדצמבר 2016 (צילום: מרים אלסטר / פלאש90)

שר החינוך לשעבר, נפתלי בנט, בישיבת ועדת הכספים בכנסת, ב-5 בדצמבר 2016 (צילום: מרים אלסטר / פלאש90)

תיראו מופתעים: נפתלי בנט היטיב עם חינוך העשירים

מחקר חדש מראה כי בתקופת כהונתו של בנט כשר החינוך, הכיתות בחמישון העליון קטנו ב-1.5 תלמידים, ואילו בחמישון התחתון הצפיפות בכיתות גדלה. עוד עולה מהמחקר כי בין 2014 ל-2018 גדלה התוספת לתקציב לתלמיד במערכת הפרטית פי 2 מזו שבחינוך הממלכתי הרשמי

X

אהבת את הכתבה הזאת?

כדי לעשות עיתונות עצמאית שיחה מקומית צריכה גם את התמיכה שלך. לחץ/י כאן כדי להיות חלק מההצלחה שלנו
donate
silencej89sjf