הצד האנושי של קריסת בתי החולים

אחד הגורמים החשובים שמשפיעים ביותר על ההגבלות שמוטלות על האוכלוסייה, בישראל ובעולם, בעת הפנדמיה הוא החשש מקריסת בתי החולים. בשנה האחרונה התחוור בצורה ברורה במיוחד כי הבעיה אינה מחסור במיטות או במכונות הנשמה, אלא מצוקתם הקשה של הצוותים הרפואיים המטפלים בחולי קוביד-19.

למצוקה הזאת פנים רבות, אך החשובה שבהן היא זו המכונה "תשישות החמלה" (compassion fatigue) – העומס הרגשי הגדול שנובע מהחובה ומהתשוקה להקל על סבלו של האחר.

הסבל הקשה של חולי הקורונה ומשפחותיהם, האמצעים הדלים הקיימים כדי להתמודד עם המחלה בשלבים מתקדמים, והמספר הגבוה של החולים הקשים מקצינים את התשישות והשחיקה של הצוותים הרפואיים. אך התופעה של "תשישות החמלה", כפי שהתברר מסקרים שנערכו בעבר, אינה ייחודית לעתות משבר.

ההתמודדות היום יומית עם סבלו של האחר גובה מהצוותים הרפואיים מחיר כבד – דיכאון, חרדה, הפרעות בשינה, ירידה בתפקוד, שחיקה ואף נטישת המקצוע. אך בצד התשישות, מדווחים רופאים ואחיות לא מעטים על תחושת סיפוק עילאית.

בצד הידע והכישורים הנדרשים כדי לקבל ולממש החלטות נכונות במצב קליני מסוים, נדרש הרופא להבין את סבלו של החולה דרך הכרה מעמיקה של עולמו הרגשי (אמפתיה), ולפעול כדי להקל על ייסוריו, מתוך התייחסות לייחודו כאדם ושמירה על האוטונומיה שלו (חמלה).

חברה תחרותית והישגית כמו זו שבה אנחנו חיים מתייחסת לעתים קרובות לאמפתיה ולחמלה כגילויים של חולשה. אך הצורך האנושי באמפתיה בתקופה של פגיעות, כמו מחלה, והנטיה הטבעית לחמלה נוכח הסבל, גוברים לעתים קרובות על רוח הזמן.

בעיניים פקוחות

 כאשר הגעתי למרפאתי חיכתה ליד הדלת אשה בשנות ה-30 לחייה. שמי חנה, אמרה, ואני חייבת לראות אותך עוד היום. הסברתי לה בנימוס כי כל התורים תפוסים לחודש הקרוב. אך היא ליוותה אותי לתוך החדר, הניחה על שולחני ערימה של מסמכים והודיעה שתגיע בסוף יום העבודה.

מעיון חטוף במסמכים בעת הפסקת הקפה למדתי כי חנה אובחנה כחולה בדלקת שריר הלב על רקע אוטואימוני. בשנה האחרונה עברה מספר רב של התקפים קשים של כאבים עזים בחזה מלווים בקוצר נשימה, ובכל התקף ניזוק חלק משריר הלב.

בחודשים האחרונים החלה לסבול מקוצר נשימה במאמצים, ובאקו נתגלתה ירידה ניכרת בתפקוד הלב. היא עברה בדיקות הדמיה מהמתקדמות ביותר וביופסיה של שריר הלב, וקיבלה תרופות שונות – חלקן קונבנציונלית, חלקן מחוץ לסל הבריאות, ואחת במסגרת פרוטוקול של ניסוי קליני.

לאחר שיצא החולה האחרון, נכנסה חנה, התישבה על הכסא מולי, וללא מלות נימוסין אמרה את דברה. ניכר היה שהטקסט הוכן מראש. "נפגשתי בשנה האחרונה עם עשרות רופאים, צעירים, מבוגרים, מומחים בעלי מוניטין, בארץ ובעולם. הם ביקשו ממני לספר על מכאובי ומגבלותיי, ואז עיינו במסמכים או החליפו עם עמיתיהם מידע רצוף במונחים חסרי פשר עבורי. כפי שוודאי הבחנת, הם העמיסו עלי תרופות העושות שמות בגופי ועוד יותר בנפשי. הגעתי עד קודש הקודשים של הרפואה – מיו קליניק בארה"ב. מיציתי את כל מה שהרפואה יכולה להציע.

"לא הגעתי אליך לקבל המלצה לבדיקה, תרופה או פרוצדורה חדשה", הודיעה בהחלטיות. "אני פה כדי לספר לך על חלומותי, שאיפותי ואמונותיי". היא לא איפשרה לי להגיב והמשיכה: "אני בת 35 , החבר האחרון, אתו עמדתי להתחתן, עזב אותי. כאשר חזרתי לדירתנו המשותפת לאחר האשפוז הראשון, שבו הודיעו הרופאים בחגיגיות כי 'אני מאוד חולה', מצאתי אותה ריקה מבגדיו וחפציו.

"אני בחורה חזקה. אני מתכוננת להתחתן בשנה הקרובה, למצוא עבודה קבועה (עורכת דין מתמחה בזכויות אדם), ולהיכנס להריון. הילד חייב להיות פרי הביצית שלי ולגדול ברחם שלי. בחרתי בך להיות הרופא המטפל שלי. אתקשר אליך בעוד יומיים כדי לקבל את הסכמתך".

נפגשנו שלוש פעמים בשבוע, תמיד בסוף יום העבודה. דיברנו על מצב הלב, על הצורך בתגבור הטיפול התרופתי, על ההשפעה האפשרית של התרופות, על מקום העבודה החדש, על תפקידה של האשה בעולם, על ההבדל בין ילד ביולוגי ומאומץ, על דיכאון וחרדה, ואפילו על הומניזם וזכויות אדם.

תוכנית הטיפול השתנתה בתדירות גבוהה. כל פעם שחל שינוי במצבה הצעתי תוכנית חדשה, והסברתי בפירוט את ההשלכות של כל החלופות הטיפוליות העומדות בפניה. דיברתי בלשון עניינית וברורה, מבלי לכסות דבר. לעתים הדיון על הצעותי היה נוקב וחריף, אך חנה תמיד קיבלה את זכות המלה האחרונה.

במפגש האחרון הביאה לי את תשובת האקו שעשתה ביום הקודם. עשיתי מאמץ עליון לא לשקף במבע פני את הבהלה שאחזה בי. נעלה את מינון הסטרואידים, הצעתי. "נחכה קצת, היה לי אתמול דייט מצוין, לא רוצה שיבחין במשהו חריג", אמרה.

יום חמישי, שלושה ימים אחרי כן, היה עמוס במיוחד. אך המזכירה, למרות הוראתי המפורשת, העבירה לי שיחת טלפון באמצע יום העבודה. מהצד השני נשמע קול לא מוכר של גבר צעיר. "אני אחיה של חנה", אמר, "היא נפטרה הבוקר במיטתה, לבדה. אתה האדם הראשון שבחרתי להודיע לו".

הנחתי את השפופרת, והמשכתי לעבור עם החולה בת ה-85 שהיתה בחדרי על רשימת התרופות הארוכה שלה. מאז עברו שנים רבות, ואין כמעט שבוע שלא מופיעות בחלום או בהקיץ עיניה תאוות  החיים של חנה, אשר כמוהן לא ראיתי.

דאגה מנוכרת

ויליאם אוסלר, רופא ממוצא קנדי, חי בין השנים 1849-1919. במאמרי סקירה בעיתונים הרפואיים החשובים כמאה שנה לאחר מותו התחרו הכותבים בכתרים שקשרו לו: "סיר ויליאם אוסלר הוא אחד מהרופאים הנערצים והמכובדים ביותר בהיסטוריה של הרפואה", כתב אחד מהם.

המיתוס של אוסלר נבנה סביב הצימוד של רפואה והומניזם. "דרך חייו של הרופא כהומניסט מבוססת על חריצות ונחישות, עיסוק בעכשווי ובקונקרטי, בהשפעתו של הסבל על מהלך חייו של האדם החולה – אהבותיו, שמחותיו, עצבונו ואבלו", כתב באחד מחיבוריו הרבים.

קשה אפוא שלא להרים גבה כאשר קוראים את אחד החיבורים החשובים שהותיר אחריו אוסלר, Aequanimitas (מלטינית "קור רוח"), אשר ניתן כהרצאה ב-1889 לבוגרי בית הספר לרפואה בפנסילבניה. הוא קרא לרופאים החדשים לעצב את חייהם המקצועיים סביב שני עקרונות: קור רוח בעת סערת רגשות וסכנה גדולה; ודיכוי רגשי עד אפתיה, אדישות, כלפי סבלו של האחר.

על הרופא לשמור על אוביקטיביות וקור רוח, הדגיש, כי מעורבות רגשית עלולה להוביל להטיות קשות ולהחלטות שגויות. החיבור הזה זיכה אותו בתואר אבי הדוקטרינה של "דאגה מנוכרת" (detached concern).

אל תשלח ידך אל הנערה

נלי אושפזה במחלקתנו כמה ימים אחרי ששבה מהטיול אחרי צבא בהודו. היא היתה בצקתית וקצרת נשימה. תוך זמן קצר הסתבר כי היא סובלת מזאבת – מחלה אוטואימונית עם פגיעה רב מערכתית; פגיעה כלייתית קשה והפרשה של כמויות גדולות של חלבון בשתן.

בשיחה ממושכת עם נלי והוריה הסברתי את ההשלכות החמורות של המצב, והצורך הדחוף בטיפול אגרסיבי. קיבלתי את הסכמתה של נלי, והוריתי לאחות להתחיל את הטיפול עוד באותו ערב.

למרות זאת, מצבה של נלי הלך והידרדר, פניה היו נפוחות מאוד, רגליה בהיקף הגדול פי 3 מהיקפן המקורי, הבטן בלטה קדימה כמו בהריון מתקדם. היא היתה קצרת נשימה, והתקשתה להגיע לשירותים שהיו במרחק 2 מטר ממיטתה. בבדיקת CT הסתבר כי קרישי דם שנוצרו ברגלים נסחפו לריאות.

לפי בקשת המשפחה הגיע מירושלים מומחה בעל שם עולמי בתחום. הוא בדק את החולה, שמע את הדו"ח המפורט על הטיפול ועל התקדמות המחלה קלינית ומעבדתית. בתום ההתייעצות הוא הודיע למשפחה כי הוא מסכים לחלוטין עם הטיפול וההשגחה הניתנים במחלקה, וחלק אתם את ניסיונו העשיר בכל הנוגע לגורלה – הסיכוי שתשרוד, קבע, נמוך מ-20%.

האובדן הצפוי של אישה צעירה לא השאיר אף אחד מאנשי הצוות הרפואי שווה נפש. השתדלתי להתנתק, לדכא את ההיצף הרגשי, הצער והתסכול. בביקור ליד מיטתה של נלי היו פני חתומות. את מרבית שעות היום ביליתי בספריה.

בישיבת הבוקר למחרת הנחתי על השולחן הצעה חדשה. מלאך המוות נושף בעורפנו, אמרתי, את התסחיף הבא לריאות נלי לא תשרוד. הדרך היחידה לבלום את ההפרשה המסיבית של החלבון בשתן, האחראית לבצקות, ולהיווצרות קרישי דם היא להפסיק את פעולתן של הכליות. כדור אחד של אינדומתאצין ביום יעשה את העבודה תוך 3 ימים. אחרי כן נעביר את נלי לדיאליזה, ובעתיד הרחוק אולי תוכל לעבור השתלה.

לאחר הישיבה התקשרתי למומחה מירושלים והבאתי בפניו את ההצעה. לאחר שתיקה ארוכה הוא עבר לטון תקיף כמעט על גבול הצעקה. אני חושב שיצאת מדעתך, הוא אמר. בעשרות השנים שאני במקצוע לא שמעתי הצעה מטורפת כזו.

סיפרתי לעמיתי על תוצאות השיחה, והוספתי כי אני נחוש בדעתי להציל את ה"ילדה". הייתי בדרכי לנפרולוג כדי לתאם אתו העברה לדיאליזה. בדרך עברתי ליד מיטתה של נלי והודעתי לה ולמשפחה כי אנו עומדים בפני החלטה קשה, והבטחתי לחזור אליהם בהקדם. דאגתי לא להסגיר את סערת הרגשות שבה הייתי נתון.

כאשר חזרתי למחלקה פגש אותי הרופא התורן בתחנת האחות וסיפר לי כי בבדיקות של נלי יש שינוי מגמה. בפעם הראשונה לאחר כשבועיים של עלייה רצופה וחדה, נצפתה ירידה קטנה בכמות החלבון בשתן . הודעתי לחברי כי נשהה את ההחלטה על "כריתה תרופתית של הכליות" ב-24 שעות.

סיוטים קשים פקדו אותי בלילה. פעם התכסיתי זיעה כאשר ראיתי את עצמי חותם על הפקודה לאינדומתאצין, ופעם התעוררתי בבהלה כאשר ראיתי את האחות מבשרת לי כי נלי נמצאה ללא רוח חיים.

בשעות אחר הצהרים הסתבר לי כי מגמת הירידה בהפרשת החלבון מתחזקת. כעבור שבועים הסערה שככה, הכליות התאוששו, הבצקות נספגו – נלי חזרה לממדיה הטבעיים, התסחיפים הריאתים נספגו, והיא שוחררה לביתה.

כעבור כ-6 שנים זיהיתי אותה בקבוצת סטודנטים שהגיעה להתנסות קלינית במחלקתנו. לאחר מפגש ההיכרות היא פנתה אלי. אתה יודע, אמרה, פני הפוקר שלך, האדישות והענייניות נסכו בי הרבה ביטחון בתקופה הקשה ההיא.

בין חמלה לניכור

כך נעים חייו של הרופא בין "דאגה מנוכרת" לבין אמפתיה וחמלה. מצד אחד, ניסיון לעתים נואש להרחיק את הממד הרגשי כדי לאפשר קבלת החלטות המבוססת על הערכה אוביקטיבית של סיכון ותועלת. מצד שני, מאמץ לא פשוט לפענח את העולם הרגשי של החולה, ולהתאים את הטיפול לשאיפותיו, מאוויו וערכיו. מעברים בלתי פוסקים, ממש כמו רכבת הרים, בין תשישות ותסכול לבין סיפוק עמוק הנותן משמעות לחיי השגרה האפרוריים.

הסף בין התמודדות ראויה ובין עייפות ודיכאון שונה אצל כל רופא ומושפע מניסיונו האישי, ממידת הידע ומחוסנו הנפשי. המגיפה הקשה הפוקדת אותנו כעת משבשת את המאזן גם אצל הנחושים והחזקים ביותר.

ד"ר בנימין מוזס הוא רופא פנימי ואפידמיולוג קליני. תיאורי המקרה מבוססים על מקרים שהתרחשו במציאות. נעשו השינויים הנדרשים כדי למנוע זיהוי של החולים