newsletter
השיחה מגיעה אליך
רוצה לקבל את מיטב הסיפורים של שיחה מקומית ישר למייל? הניוזלטר השבועי שלנו הוא התשובה בשבילך.

לא רק תורנויות: רפואה בלי תבונה שוחקת את הטובים שברופאים

לכל מחאות הרופאים בשנים האחרונות יש מכנה משותף אחד: שחיקה מקצועית גדולה במיוחד. התופעה אינה ייחודית לישראל, ומאיימת על מערכות בריאות רבות בעולם גם בשגרה. הסיבה: היעלמותה של התבונה המעשית הקלינית מהמפגש בין הרופא לחולה

מאת:

מחאת רופאים בישראל הפכה כמעט לריטואל שנתי. כל מחאה והדרישות שלה: קיצור שעות העבודה (התורנויות), שינוי בתנאי העבודה, עלייה בשכר וכיוצא בזאת. אך לכל המחאות מכנה משותף אחד: שחיקה מקצועית.

שחיקה מוגדרת כמצב של תשישות נפשית, שהוא תוצאה של דחק מתמשך שנובע מהעיסוק המקצועי. רבים חווים שחיקה מקצועית בעולמנו, אבל היא חזקה במיוחד בקרב בעלי מקצוע שמבוסס על אידיאלים של אלטרואיזם והקרבה אישית כמו רפואה. ושחיקת הרופאים אינה ייחודית לישראל. היא מתעצמת והולכת בכל העולם המערבי, ומאיימת על יציבותן של מערכות הבריאות גם בימים כתיקונם.

רופא מטפל בחולה במחלקת קורונה (צילום: אוליבייה פיטוסי / פלאש90)

רמת שחיקה גבוהה במיוחד. רופא מטפל בחולה במחלקת קורונה (צילום: אוליבייה פיטוסי / פלאש90)

בסקרים שונים שהתפרסמו בשנים האחרונות, נמצא כי 40%-50% מהרופאים סובלים משחיקה – בכל שלבי הקריירה ובכל סוגי ההתמחויות. בסקר שנערך בישראל ב-2018 בקרב עובדי מערכת הבריאות הסתבר שממוצע מדד השחיקה בקרב רופאים הוא 3.57 (בסולם של 1-7, שכל רמה מעל 3 מחייבת טיפול דחוף). בסקר דומה בקרב עובדים במגזר הפרטי והציבורי שאינם מועסקים במערכת הבריאות, הציון הממוצע במדד זה היה 2.2.

לתופעת השחיקה השלכות אישיות וארגוניות מרחיקות לכת. נמצא כי רופאים שמדווחים על שחיקה סובלים בשכיחות גבוהה יותר מדיכאון קליני, בעיות בחיי הנישואים, אלכוהוליזם, שימוש בסמים ונטיות אובדניות.

לפי הערכות שנעשו בארה"ב, העלות הישירה של שחיקת הרופאים היא 4.6 מיליארד דולר בשנה – על רקע תחלופה גבוהה במשרות ובתפקידים וצמצום ניכר בשעות העבודה. רופאים רבים נוטשים את הטיפול בחולים לטובת תפקידי ניהול או מחקר, ויש מי שרוכשים לעצמם מקצוע אחר.

מדוע הרופאים סובלים משחיקה גבוהה כל כך? מהסקרים עולה כי הסיבות הישירות לכך הן עבודה קשה מדי; תגמול שאינו תואם את גודל המאמץ והאחריות; מעורבות מינהלתית בתהליך קבלת ההחלטות; ריבוי תביעות על רשלנות רפואית; וירידה ביוקרה המקצועית בקרב הציבור הרחב.

זה לא תמיד היה כך. החדירה המסיבית של פירות המחקר המדעי לפרקטיקה הרפואית בשנות ה-50 של המאה ה-20 התחילה את מה שנחשב לתור הזהב של הרפואה המדעית. הרופאים נהנו אז מיוקרה רבה, תוגמלו היטב ודיווחו על סיפוק מעבודתם. בשנות ה-70 המוקדמות, פחות מ-15% מהרופאים בארה"ב התחרטו על בחירתם במקצוע.

אך משהו השתבש בדרך. בתחילת שנות ה-2000, כבר דיווחו 30%-40% מהרופאים במדינה כי לו היתה ניתנת להם הזדמנות, היו בוחרים בקריירה אחרת, ושיעור גבוה יותר אמרו כי ימליצו לילדיהם לבחור במקצוע אחר.

את שורש הבעיה ניתן להבין באמצעות המחקרים החשובים של שני הפסיכולוגים האמריקאים מרילן גגנה ואדוארד דסי. הם הצביעו על שלושה גורמים המשפיעים על המוטיבציה והסיפוק המקצועי: אוטונומיה, הרגשת שייכות, וכשירות. גורמים אלה, טענו השניים, חשובים במיוחד אצל בעלי מקצוע המבצעים תפקידים מורכבים שדורשים גמישות קוגניטיבית, יצירתיות ופתרון בעיות, כמו רפואה.

במערכות הבריאות המודרניות בעולם המערבי הניאוליברלי, האוטונומיה של הרופא נפגעה פגיעה אנושה בגלל הגבלות מינהלתיות מחמירות. הרגשת השייכות, שמבוססת על שיתוף פעולה בין עמיתים, הוחלפה בתחרות ללא גבולות. הכשירות המקצועית, שבאה לידי ביטוי בשליטה בגוף ידע רחב ומרחב של שיקול דעת, הוחלפה בציות לפרוטוקולים נוקשים.

גננה ודסי מצאו כי כאשר הגורמים האלה נפגעים, תמורה חיצונית – כמו למשל עלייה בשכר – לא משפרת את המצב, אלא אף עלולה לפגוע במוטיבציה ולהגדיל את השחיקה.

donate

מדע של יחידים

תבונה מעשית (phronesis) לפי אריסטו היא היכולת ליישם ידע כללי למצבים ייחודיים, להנחות מה צריך לעשות ומה לא, להראות את הדרך הטובה להשגת מטרות "טובות", לתת עצה טובה שאינה ידיעה מדעית, אך גם אינה ניחוש אלא מבוססת על שיקול דעת והבנה עמוקה.

ברפואה, התבונה המעשית משלבת בין הידיעה המדעית לבין הכרת מאפייניו הייחודיים של החולה הפרטי, כדי לגשר על הפער בין מה שניתן לעשות לבין מה שצריך לעשות. היא נרכשת בתהליך בלתי נגמר של לימוד תוך כדי התנסות.

היכולת להבין את מאווייו של החולה, את עולם החוויות שלו ואת מערכת התמיכה שסובבת אותו מחייבת שליטה לא רק ברפואה, אלא גם במתודות של היסטוריון, סוציולוג ופילוסוף. איתור הנסיבות לפגיעה ברווחתו של החולה האינדיבידואלי כרוכה בהכרת המנגנונים המפעילים את המערכת הביולוגית האנושית ואת הגורמים השונים שפוגעים בפעילותה התקינה. לעומת זאת, בחירת האמצעים לשיפור או לשימור רווחתו מחייבת עיון ביקורתי בגוף המחקר הקליני, והתאמת הממצאים לנסיבותיו של החולה עצמו.

ההתנסות האישית חיונית לפיתוח התבונה המעשית בכלל והרפואית בפרט. נראה שאין בעולם צעיר שייחשב לנבון, כותב אריסטו. הסיבה היא שגם הפרטים הקטנים הם בתחום התבונה, ואי אפשר להכירם אלא מתוך התנסות ארוכה, שכוללת מפגשים עם חולים, התנסות בטכנולוגיה והכרת יתרונותיה ומגבלותיה, והתעדכנות רציפה בגוף הידע שמשתנה והולך.

הטמעת ההישגים הגדולים של המדע והטכנולוגיה ואימוץ שיטות מדעיות לבחינת אמצעים טיפוליים חדשים (מחקר קליני מבוקר) העניקו, כאמור, לרפואה הקונבנציונלית את יוקרתה ואת מעמדה ההגמוני באמצע המאה ה-20. מאידך, הדבר יצר גם עימות בין העיסוק ברפואה שמבוססת על ראיות מדעיות לבין התבונה המעשית שמנחה את הפעילות הקלינית. הרפואה בעידן החדש לא השכילה להכיל את האוקסימורון לכאורה "מדע של יחידים".

יישום עיקרון האוביקטיביות – אחד מעמודי התווך של השיטה המדעית – בפרקטיקה הרפואית הביא להעדפה ברורה של "נתונים קשים" שמפיקות טכנולוגיות מתקדמות ומבוססות על ידע ביולוגי על פני "נתונים רכים" שמבוססים על הנרטיב של החולה. בהתאם, התייחסות לבעיותיו של החולה נעשית דרך הפריזמה של הפגמים הביולוגיים, תוך התעלמות מצרכיו ורצונותיו כאינדיבידואל.

בנוסף, הובילה הירידה בחשיבותה של התבונה הקלינית למערכת תגמול שמעודדת קיצור דרסטי של זמן המפגש בין הרופא לחולה, ומעודדת גם התמחויות שעוסקות ביישום טכנולוגיות מתקדמות, כמו צנתורים, ניתוחים מורכבים וכדומה. הקידום של רפואים במדרג האקדמי מושתת על פרסומים מדעיים, ובמקרים רבים מהווה את הבסיס למעמדם ויוקרתם הציבורית. הכשירות הקלינית הפכה להיות בעלת חשיבות משנית בדרך למה שמוגדר כהצלחה מקצועית.

מתמחים ברפואה מפגינים למען קיצור התורנויות, ב-17 באוקטובר 2021 (צילום: תומר נויברג / פלאש90)

לא מספיק לקצר את התורנויות. הפגנת מתמחים ברפואה בתל אביב, ב-17 באוקטובר 2021 (צילום: תומר נויברג / פלאש90)

בשל כל אלה, חלק ניכר מהרופאים חווים כיום בפרקטיקה שלהם שגרה יומית של פועל בפס ייצור אחרי המהפכה התעשייתית. החולים, המשוועים לתבונה מעשית, לעצה טובה שתאפשר להם לקבל החלטות מושכלות שתואמות את צורכיהם האישיים, נאלצים לעתים קרובות לפנות לגורמים מחוץ למקצוע הרפואה – ובהם רבנים, אובות ויידעונים ושרלטנים אחרים.

נדרש שינוי עומק

ניתן לספר על אינספור מקרים שבהם מתגלים פערים עמוקים בין צימוד נוקשה של מחלה לטיפול  מתקדם וחדשני לבין הבנת עולמו של החולה. אביא דוגמה ייצוגית אחת: לפני כ-10 שנים, פנתה נ', כיום בת 83, פעילה ועצמאית, לראשונה לרופא עקב כאבים בחזה, המופיעים במאמץ קל ומוקלים במנוחה (תעוקת חזה). בצנתור נמצאה היצרות קריטית בכלי הדם הכליליים, המובילים דם לשריר הלב.

נ' עברה ניתוח מעקפים, וחזרה לתפקוד מלא, אך כבר אחרי שנה חזרה תעוקת החזה, ובצנתור נמצא כי אחד הכלים הכליליים נחסם שוב. המצנתר פתח את הכלי והשתיל תומכון כדי למנוע חסימה נוספת. זה לא עזר. אחרי שלושה צנתורים נוספים וטיפול תרופתי מורכב, הופנתה נ. לקרדיולוג שהתמחה בטיפול בתעוקה חוזרת העמידה לשיטות הטיפול הרגילות.

המפגש בין נ' למומחה היה קצר. הוא קרא את הדו"חות הרפואיים , הסתכל על סרטי הצנתורים הקודמים, ואמר אחרי 3 דקות ארוכות: את מתאימה לפרוצדורה שפיתחתי עם אחרים לפני כ-10 שנים. מבלי לתת לה זמן לשאול, לברר או להסתייג, המומחה צילצל למזכירה והודיע לה שתרשום את נ' למועד הפנוי הקרוב. החולה הבא כבר עמד בפתח.

למרות מחאת משפחתה וחבריה, שראו בקרדיולוג שביקרה את גדול המומחים והפוסק האחרון, הלכה נ' להתייעץ עם רופא המשפחה שלה. במפתיע, ביקש ממנה הרופא – שליווה אותה ב-30 השנים האחרונות – לתאר את סדר יומה. היא סיפרה לו שהיא קוראת הרבה, צופה בטלוויזיה, מבשלת מעט. אחר הצהרים היא יורדת לטייל ומגיעה עד לבית הקפה הסמוך לביתה, מרחק של כ-500 מטר, לעתים פוגשת חברות וחוזרת הביתה באותו מסלול. לפעמים היא גם נוסעת לילדים, לתיאטרון או לקונצרט.

מתי מופיעים הכאבים? הקשה הרופא הוותיק. "בדרך לבית הקפה", סיפרה נ', "אני צריכה לעצור ולשבת על ספסל שלוש פעמים. לעתים בגלל כאבים בחזה, אך לעתים בגלל כאבים ברגליים. אני סובלת מהיצרות גם בעורקי הרגליים", הזכירה. "אחרי דקה שתיים הכאבים חולפים ואני ממשיכה בדרכי. לאחרונה אני מקדימה רפואה למכה ונחה עוד לפני שמופיעים הכאבים".

"הפרוצדורה אכן חדשנית ומבטיחה", אמר לה הרופא. "הקרדיולוג שהיית אצלו הוא אכן המומחה מספר 1 בארץ בתחום. אבל הרווח המירבי עבורך, בהנחה שהפרוצדורה תעבור בהצלחה מלאה, יהיה שבדרך לבית הקפה תצטרכי לעצור פעם אחת במקום שלוש. לגבי הסיכונים, בדיווח על 50 חולים מאחד המרכזים המובילים היה מקרה מוות אחד ומקרה אחד של אוטם בשריר הלב לאחר הפרוצדורה".

למחרת התקשרה נ' למשרדו של הקרדיולוג וביטלה את התור, למרות מחאות נמרצות מצד בעלה ובנה. "יש בסביבה הרבה ספסלים, ולוח הזמנים שלי מאוד דליל", הרגיעה את כל הדואגים לשלומה.

רפואה ללא תבונה מעשית מגבירה את תחושת הפער בין הציפיות למציאות, ועמה את תחושת התסכול בקרב הרופאים. קהיליה מקצועית מתוסכלת הולכת ומאבדת את אמון הציבור. אובדן האמון מעצים את התסכול, חוזר חלילה. מנגד, מערכת הבריאות נמצאת במצוקה קשה, והלחץ על הרופאים להפוך לפועלי ייצור צייתניים הולך וגובר.

אם מקצוע הרפואה – כפי שהציבור רוצה וזכאי לקבלו –  רוצה לשרוד, הקהילה הרפואית חייבת  להשיב את התבונה המעשית הקלינית למרכז פעילותו של הרופא. לשם כך יש לשנות את תפיסת היסוד, ולעבור מרפואה שמיישמת ראיות מדעיות על ידי שימוש בפרוטוקולים סטנדרטיים ל"מדע של יחידים" – המשלב בין ידע מדעי לחקר החולה הייחודי.

כדי לעשות זאת לא מספיק לקצר את התורנויות. נדרש גם שינוי עומק בחינוך הרפואי, בתוכניות ההתמחות ובשיטות התגמול והקידום של רופאים.

ד"ר בנימין מוזס הוא רופא פנימי ואפידמיולוג קליני

ועוד משהו קטן...

אנחנו ממש שמחים שקראת את הפוסט הזה, ומקווים שמצאת בו עניין. הצוות של שיחה מקומית משקיע מאמצים משמעותיים כדי להביא לקוראות ולקוראים שלנו חדשות, תחקירים, פרשנויות וטורי דעה מגוונים, והכל מתוך מחויבות להתנגדות לכיבוש ולקידום שלום, שוויון וצדק חברתי.

קשה למצוא דברים כמו הפוסט הזה בכלי תקשורת אחרים בארץ, והסיבה שהוא נמצא פה היא שהעיתונות שלנו בשיחה מקומית היא עצמאית וחופשית. אנחנו לא תלויים באף בעל הון, לא במפרסמים ולא בחומות תשלום.

ועדיין, העבודה הרבה שמושקעת בכל פוסט כזה – מתשלום לכותבים, דרך עבודת העורכות והצלמים ועד התשלום לייעוץ משפטי או לשרתים שעליהם יושב האתר – עולה כסף. הדרך הכי טובה להבטיח את היציבות והעצמאות שלנו היא התמיכה של קהילת הקוראות והקוראים באמצעות חברות בשיחה מקומית. ובזה יש לך מקום חשוב.

זה הזמן להיות חברות בשיחה מקומית

לתמיכה – לחצו כאן
הנוכחות היתה דלה, אבל המסר מאיים. מצעד הדגלים בלוד (צילום: אורן זיו)

הנוכחות היתה דלה, אבל המסר מאיים. מצעד הדגלים בלוד (צילום: אורן זיו)

מצעד הדגלים והניסיון של המתנחלים להפוך את לוד לירושלים

מאות בודדות של פעילי ימין השתתפו במצעד הדגלים אתמול בלוד, אבל התושבים הערבים בעיר לא חושבים שהסכנה חלפה. הגרעין התורני מנסה לייבא את השיטות של המתנחלים מירושלים ללוד, הם אומרים. "הם נלחמים נגד הנוכחות הערבית בעיר"

X

אהבת את הכתבה הזאת?

כדי לעשות עיתונות עצמאית שיחה מקומית צריכה גם את התמיכה שלך. לחץ/י כאן כדי להיות חלק מההצלחה שלנו
donate
silencej89sjf