newsletter
השיחה מגיעה אליך
רוצה לקבל את מיטב הסיפורים של שיחה מקומית ישר למייל? הניוזלטר השבועי שלנו הוא התשובה בשבילך.

מתגאים במערכת הבריאות, ושוכחים את המחיר ואת האלטרנטיבות

חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוביל להפרטה של הפוליטיקה המעמדית בישראל, ולשבירת כוחה של העבודה המאורגנת כשחקן בולט במאבק למען מדיניות חברתית-כלכלית רחבה. מהלך זה תרם רבות לפירוק מדינת הרווחה בישראל, וחיזק מאוד את כוחו של משרד האוצר, המקדש מדיניות של צנע תקציבי

מאת:
השאירו תגובה
א א א

אל מול מגיפת הקורונה החל שיח ציבורי על שירותי הבריאות הציבורית בישראל, והצלחתם היחסית בהתמודדות עם המגיפה והשלכותיה הבריאותיות. הדיון שהתפתח בין שני מחנות בתנועת העבודה (או מה שהיא היתה) התמקד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנחקק בשלהי 1994 – כרפורמה שהפכה את מערכת בריאות ציבורית ליעילה ואוניברסלית.

"הסוציאל-דמוקרטים" מתארים את פועלה של מפלגת העבודה כחוד החנית שהוביל את הקמתם של שירותי בריאות ציבוריים ושוויוניים בתחילת המאה ה-20. מנגד, "הביקורתיים" מבקרים את המפלגה כגורם שמנע את הרפורמה במערכת הבריאות עד ל"הפסדה" בשנות ה-90, הפסד שבא לידי ביטוי בחוק ביטוח בריאות ממלכתי שממנו צמחה מערכת בריאות ציבורית ואיכותית.

אזרחים מקבלים חיסון לקורונה במרכז של קופת חולים כללית בתל אביב, ב-22 בדצמבר 2020 (צילום: מרים אלסטר / פלאש90)

אזרחים מקבלים חיסון לקורונה במרכז של קופת חולים כללית בתל אביב, ב-22 בדצמבר 2020 (צילום: מרים אלסטר / פלאש90)

אלה גם אלה כנראה צודקים. היו אלו מפלגות הפועלים שהקימו בישראל/פלסטין את התשתית למערכת בריאות ציבורית בראשית המאה ה-20; והמאבק במפלגות אלו פתח את הדלת למהפך שבמסגרתו הפכו קופות החולים לנכס מדינתי, חצי פרטי חצי ציבורי, המעניק שירותי בריאות נגישים ואיכותיים שהובילו את ההתמודדות עם המגיפה. אבל שני הצדדים לדיון החשוב הזה מתעלמים מהאופן שבו עוצבה מערכת הבריאות הממלכתית, ובעיקר מהמשמעות הפוליטית-מעמדית של תהליכי השינוי שעברו עליה.

במאמר הזה אני רוצה להפנות את המבט אל המשמעות המעמדית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולטעון שחוק זה הביא אמנם את הרחבת שירותי הבריאות, אך תוך שחיקת בסיסה המעמדי, דהיינו – מקומם של ארגוני העובדים במאבק על שירותי בריאות בפרט ובעיצוב אופייה של מדינת הרווחה בכלל.

בכך אני טוען שהחוק, שאותו מהללים שני המחנות הנצים, הוביל להפרטה אולטימטיבית של הפוליטיקה המעמדית בישראל ונטרול יכולתה להשפיע על אחד התחומים המרכזיים של מדינת הרווחה – בריאות הציבור.

בסיס מעמדי-פוליטי

מאז 1920 ועד 1994 התאפיינה מערכת הבריאות בישראל בבסיס מעמדי-פוליטי – ארגוני העובדים שפעלו בארץ הקימו שירותי בריאות עבור חבריהם ("קופות חולים") ונאבקו למען תקצוב ציבורי של השירות הזה. ההסתדרות הכללית, כארגון הגדול והדומיננטי מכולם והבעלים של קופת חולים כללית, עמדה בראש המערך הפוליטי הזה, כאשר בינה לבין המדינה (והמעסיקים) התנהל המאבק על תקציבי מערכת הבריאות ועל היקפם.

במהלך העשורים הראשונים למדינת ישראל התקיים מאבק זה "בתוך הבית" – מפלגת העבודה על גלגוליה – בין נציגי המפלגה בהסתדרות הכללית (הבעלים של קופת החולים הכללית) לבין נציגי המפלגה בכנסת ובממשלה. שירותי הבריאות היו אז שירות שניתן על ידי ארגון העובדים לחבריו, ועל כן היה זה עניינו של ארגון העובדים להרחיב את השירות ולשפרו – כחלק מהשירות לחבר ומהשאיפה להרחיב את בסיס החברות באמצעות מימון מדינתי לשירות הציבורי.

כארגון עובדים בעל אינטרסים מעמדיים (לצד אלו הלאומיים או האתניים), לעתים היה קשה לראות את האינטרס של אספקת שירותי בריאות מבעד לאינטרסים פוליטיים אחרים. ארגוני העובדים לא היו ספק פרטי של שירותי בריאות, אלא ארגונים חברתיים עצומים שראו את עצמם כשחקן בעל תפקידים רבים. כחלק מתפקידים אלו פעלו ארגוני העובדים להרחיב את המימון של שירותי הבריאות באמצעות מימון מדינתי ישיר ובהמשך גם באמצעות מיסוי מעסיקים (דרך "המס המקביל").

הקשרים בין נציגי ההסתדרות לבין הממשלה בנושא שירותי הבריאות איפשרו לראשונים לפתח את הייצוג הפוליטי של העובדים, ולחזק את מעמד ההסתדרות כשחקן מרכזי בהסדרת שוק העבודה ומדינת הרווחה בישראל.

אף שחיבור זה בין ההסתדרות לבין קופת החולים נראה מוזר, פרספקטיבה השוואתית מראה כי חיבור שכזה – בין ייצוג מעמדי לבין אספקת שירותים חברתיים – אינו חריג בנוף העולמי. במדינות נוספות ארגוני העובדים מפעילים שירותים חברתיים במימון מדינתי הנקראים מערכת גנט (Ghent), על שם העיר הבלגית שבה נהגתה לראשונה.

במדינות המתקדמות ביותר בעולם (מבחינה חברתית-כלכלית), כגון שבדיה, דנמרק ופינלנד, ארגוני העובדים מנהלים קרנות דמי אבטלה ופנסיה – משאבים חברתיים-ציבוריים כלליים – לצד פעולתם לייצוג עובדים "קלאסי", במשא ומתן על תנאי עבודה. ניהול קרנות דמי האבטלה על ידי ארגוני העובדים מבטא הכרה בכך שנושא זה הוא חלק מהאינטרס המעמדי המיוצג על ידי שחקנים אלו ומאפשר את הרחבת פעילותם אל מעבר לייצוג עובדים במקום עבודתם.

המדינה העבירה את הסמכות לניהול וחלוקה של דמי האבטלה לארגוני העובדים מתוך הכרה בחשיבותם למשק, ובמטרה לייצר תמריץ לחברות בשורותיהם. בעיות התקצוב של שירותים אלו הופך בכך מעניין לדיון פרלמנטרי ויחסי כוח בין מפלגות, לנושא למאבק בין ציבור העובדים (הצרכנים העיקריים של שירותים ציבוריים כגון דמי אבטלה או שירותי בריאות) לבין ציבור המעסיקים (בתיווך של המדינה).

העברת האחריות על שירותים החברתיים שונים לידי ארגוני העובדים מהווה את אחד הגורמים המרכזיים התורמים לשיעור גבוה מאוד של השתתפות בשורותיהם המאפיינת את המדינות הנורדיות, והיא אחד המנועים השומרים על אי-שוויון חברתי נמוך ושירותים חברתיים איכותיים במדינות אלו.

לבסוף, מעמדם המרכזי של ארגוני העובדים כספקים של שירות ציבורי מעניק להם גם כוח פוליטי, שמאפשר להם לקדם מטרות נוספות מול מוסדות המדינה האחראים במידה רבה על בריאות הציבור.

חשוב להדגיש, כאשר מצביעים על המודל הנורדי כמודל מועדף של מדינת רווחה (כפי שעושים בישראל לא מעט לאחרונה) יש לקחת בחשבון את המעורבות העמוקה של איגודי העובדים בניהול השירותים החברתיים ומדינת הרווחה כאחד מהגורמים המאפשרים את המודל המהולל.

אולם בעוד מעורבות זו היתה בסיס מרכזי בעיצוב אופייה של מדינת הרווחה – בחלק ממדינות אירופה המתקדמות ביותר כמו גם בישראל – עקרונותיה ואיתנותה עומדים בעשורים האחרונים תחת מתקפה מתמשכת, בדומה לזו שחווים ארגוני העובדים מזה כמה עשורים.

אפילו במדינות הנורדיות, מערכת ביטוח האבטלה ובראשה הזכויות העודפות שמוענקות לארגוני העובדים המנהלים אותה חווה שחיקה על ידי המדינה, כחלק מתהליכי ליברליזציה של הכלכלה, המובילים לירידה הדרגתית בשיעור החברות בארגוני העובדים (מכ-80% בשנות ה-70 לכ-60% כיום) ולצמצום בכוחם לאורך העשורים האחרונים.

מטרת הרפורמה – החלשת ההסתדרות

בישראל, שבה הליברליזציה של הכלכלה והמאבק בעבודה המאורגנת היו קיצוניים בהרבה מתהליכים דומים שמתרחשים באירופה, חיסלה המדינה את מעורבות ארגוני העובדים באספקה של שירותים חברתיים ב-1994.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי ביצע הפרדה הרמטית בין חברות בארגון עובדים לבין קבלת שירותי בריאות, כחלק ממהלך לשחיקת כוחם של ארגוני העובדים ולצמצום תפקידם בניהול מדינת הרווחה.

מהלך זה הוביל לירידה דרסטית בשיעור החברות בארגוני העובדים – לפי מחקרים של טלי קריסטל, יצחק הברפלד ואחרים, שיעור החברות בארגוני עובדים ירד מכ-80% בשנות ה-70, לכ-40% ב-1995 לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ועד לכ-25% כיום. זה הוביל לירידה קיצונית ביכולתם להשפיע על הכלכלה והחברה בישראל, תוך ירידה בתחולתם של הסכמים קיבוציים ועלייה באי-שוויון בהכנסות.

הרפורמה שהתבטאה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי פעלה להרחיב את הזכאות והנגישות לשירותי בריאות בישראל, אולם קריאת הסיפורים והטיעונים של המעורבים בהליכי חקיקתו חושפת את המניעים המרכזיים לפעילותם, ובראשם החלשת ההסתדרות ושאיפתם להחליש את קשריה עם מפלגות פוליטיות.

פרופ' לב גרינברג, שהיה יועצו של אדריכל החוק, יו"ר ההסתדרות דאז ולימים שר הבריאות חיים רמון, מספר: "המוטיבציה… לא היתה אידיאולוגית (מדינת רווחה) אלא כוחנית: להחליש את כוחו של מנגנון ההסתדרות, שחנק את מפלגת העבודה, מנע ממנה להתחדש והפך מנכס לנטל".

חיים רמון (צילום: יואב דודקביץ', פלאש90)

חיים רמון (צילום: יואב דודקביץ', פלאש90)

מהלכם של אותם רפורמטורים בהובלת רמון אמנם הרחיב את שירותי הבריאות הציבורית בישראל, אולם זאת כחלק מהחלשה של הפוליטיקה המעמדית שעמדה בבסיס מערכת הבריאות עד אז.

בנוסף, ויש שיאמרו אף חשוב מכך, חוק ביטוח בריאות ממלכתי ניטרל את הקשר בין ייצוג מעמדי לבין שירותים חברתיים, והכפיף את מערכת הבריאות הציבורית לשיקולים האוטונומיים של המדינה, כפי שנקבעו לרוב על ידי משרד האוצר – שהפך לגורם המכריע בקביעת תקציב הבריאות.

ביטול המס המקביל – שיועד למימון מערכת הבריאות – ב-1996 העלים את המקורות התקציביים העצמאיים של מערכת הבריאות הציבורית, והעמיק את המונופול של משרד האוצר, המקדש מדיניות של צנע תקציבי, בקביעה וניהול של תקציב הבריאות, שלפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עומד מאז 1995 על שיעור זהה מהתוצר.

תקציב מערכת הבריאות, וקביעתו עוברת לידי פקידי משרד האוצר, המונחים על ידי שיקולים תקציביים-כלכליים שעליהם אין לציבור (כמעט) יכולת להשפיע.

מדין וחשבון שמספקים קברניטי הרפורמה במערכת הבריאות עולה שמטרותיה היו מוכוונות להחלשתה של ההסתדרות הכללית, אך גם לשינוים חיוביים – הרחבת הדמוקרטיה הפנימית בארגון, יצירת שקיפות כלפי ציבור החברים בשורותיה וצמצום האידיאולוגיה הלאומית-אתנית שהובילה לאפליה מבנית בפעילותה.

גרינברג מתאר את ניסיונותיו לקדם דמוקרטיזציה בתוך ההסתדרות הכללית, באמצעות חיזוק הקשרים בין החברים לבין הנהגת ההסתדרות ובין נציגי העובדים המקומיים לבין נציגיהם ברמה הארצית. דמוקרטיזציה של ההסתדרות והעמקת מחויבותה לציבור החברים בה היה יכול לקרב אותה אל ארגוני העובדים הפועלים במדינות סקנדינביה. יותר מכך, מהלך זה היה יכול להוות אלטרנטיבה למהלך ההחלשה שהובילו רמון ושותפיו, תוך שימור כוחם כשחקן מרכזי בעיצובה של מדינת רווחה דמוקרטית.

אולם הכישלון החרוץ בהגשמה (ולו חלקית) של השינויים החיוביים בהסתדרות בולט אל מול ההצלחה המסחררת של החלשתה, ומעלה על כן שאלה מרכזית – האם, כמאמרו של זאב ז'בוטינסקי, הדרך הנכונה היתה לפרק ולשבור את ארגוני העובדים בישראל על מנת לקדם שירותים חברתיים? מי שרואה בעבודה המאורגנת כיסוד מרכזי של מדינת רווחה מתקדמת צריך להסיק שהתשובה היא לא רבתי.

העבודה המאורגנת בישראל סבלה מתחלואים רבים, שעליהם הצביעו מבקריה הרבים (ובתוכם גם אוהביה). וכפי שמעידים רבים, היא עדיין סובלת מחלקם. אבל כאשר חלקים גדולים בשמאל טוענים שפירוק המבנה המסורתי של יחסי העבודה בישראל היה הכרחי כדי לאפשר את התחדשות מפלגת העבודה ומדינת הרווחה (ללא "הנטל של ההסתדרות"), הם מקבלים באופן מלא את הנרטיב הליברלי.

בניין ההסתדרות בתל אביב (צילום: אבישי טייכר CC BY 2.5)

בניין ההסתדרות בתל אביב (צילום: אבישי טייכר CC BY 2.5)

נרטיב זה נותן לגיטימציה לארגוני עובדים רק על פי המודל האמריקאי – המבוזר, החלש, ה"אותנטי" – שאינו מעורב בקביעת מדיניות וייצוג אינטרסים כולל ורחב. נרטיב זה מתעלם גם מחשיבות הקשרים בין מפלגה לארגון עובדים, ומחשיבותו של ארגון העובדים לאספקה של שירותים חברתיים, שהם פוליטיים מיסודם.

הדיון על מערכת הבריאות הציבורית בישראל פותח צוהר חשוב להבנת השינויים בכלכלה הפוליטית בכלל ובכוחם הפוטנציאלי של ארגוני העובדים בישראל בפרט. בהקשר זה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי מהווה נקודת ציר מרכזית בתהליכי השינוי הללו. ההפרדה שביצע החוק בין חברות בארגון עובדים לבין קבלת שירותי בריאות הובילה לשבירת כוחה של העבודה המאורגנת, כשחקן חברתי כללי שנדרש להיאבק למען מדיניות חברתית-כלכלית רחבה.

שימור מעורבותם של ארגוני עובדים באספקת שירותים חברתיים במדינות המתקדמות ביותר במערב, יחד עם קשרי התלות-ההדדית בין ארגוני עובדים לבין מפלגות סוציאל-דמוקרטיות, מהווה הוכחה ניצחת לשגיאה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אלו גם אלו מקנים לארגון העובדים עצמה חשובה לקדם מטרות חברתיות ראשונות במעלה, באמצעות שימור שיעור חברות גבוה שמבטא כוח ארגוני וחברתי אדיר ובאמצעות גישה ישירה למערכת הפוליטית, שמאפשרת נתיבים דיאלוגיים לקידום מטרות חברתיות.

מנקודת המבט הזאת נראה חוק ביטוח בריאות ממלכתי ככתובת (נוספת) על המצבה של מדינת הרווחה בישראל – כתובת המתעדת את התעצמות הניהול המדינתי הריכוזי של שירותים חברתיים תחת העקב הדורסני של אידיאולוגיה "אוצרית" מונופוליסטית, המקדשת משמעת תקציבית מרסנת.

לכן, כאשר מתגאים במערכת הבריאות הציבורית בישראל, רצוי לזכור שהיו לה מחירים ואף אלטרנטיבות שלא נבחרו. וכאשר באים להעלות על נס את הצלחות העבר או לבקר את כשלונותיו, רצוי לאמץ פרספקטיבה היסטורית והשוואתית, שתאפשר לבקר בתבונה וללמוד שיעורים לעתיד.

ד"ר אסף ש. בונדי הוא חוקר באוניברסיטת תל אביב, עמית פוסט דוקטורט במרכז ספרא לאתיקה. הכותב מבקש להודות לד"ר ארז מגור, על הסיוע – במוטיבציה והערות יקרות מפז

א א א
ועוד משהו קטן...

אנחנו ממש שמחים שקראת את הפוסט הזה, ומקווים שמצאת בו עניין. הצוות של שיחה מקומית משקיע מאמצים משמעותיים כדי להביא לקוראות ולקוראים שלנו חדשות, תחקירים, פרשנויות וטורי דעה מגוונים, והכל מתוך מחויבות להתנגדות לכיבוש ולקידום שלום, שוויון וצדק חברתי.

קשה למצוא דברים כמו הפוסט הזה בכלי תקשורת אחרים בארץ, והסיבה שהוא נמצא פה היא שהעיתונות שלנו בשיחה מקומית היא עצמאית וחופשית. אנחנו לא תלויים באף בעל הון, לא במפרסמים ולא בחומות תשלום.

ועדיין, העבודה הרבה שמושקעת בכל פוסט כזה – מתשלום לכותבים, דרך עבודת העורכות והצלמים ועד התשלום לייעוץ משפטי או לשרתים שעליהם יושב האתר – עולה כסף. הדרך הכי טובה להבטיח את היציבות והעצמאות שלנו היא התמיכה של קהילת הקוראות והקוראים באמצעות חברות בשיחה מקומית. ובזה יש לך מקום חשוב.

זה הזמן להיות חברות בשיחה מקומית

לתמיכה – לחצו כאן
רוב הבוחרים בהן היו יהודים. וורדה סעדה (מימין) וחנאן א-סאנע במחאה בבלפור (צילום: דמוקרטית)

רוב הבוחרים בהן היו יהודים. וורדה סעדה (מימין) וחנאן א-סאנע במחאה בבלפור (צילום: דמוקרטית)

שתי נשים ערביות בצמרת ה"דמוקרטית": "כתובת לנפגעי השלטון"

חנאן א-סאנע ו-וורדה סעדה הגיעו לרביעייה המובילה בפריימריז שנערכו ב"דמוקרטית", המפלגה שנולדה ממחאת בלפור. המחאה, הן אומרות, עזרה לאנשים להבין שאין כאן דמוקרטיה. "יהודים בחרו בערביות להוביל", הן אומרות

X

אהבת את הכתבה הזאת?

כדי לעשות עיתונות עצמאית שיחה מקומית צריכה גם את התמיכה שלך. לחץ/י כאן כדי להיות חלק מההצלחה שלנו
donate
silencej89sjf